Tedavide Hasta-Hekim İş Birliği

Hastalıkları yaratan şifasını da yaratmış, hekimlerin bilgi ve becerilerini de şifa için önemli bir sebep tayin etmiştir. Bir hastanın şifaya kavuşması için yapılacak tedavinin ilk adımı, hastalığa teşhis konmasıdır. Sonrası tedavi için gerekli uygulamalar ve hastalığın takibidir. Bu safhaların hepsinde hekim ve hastanın iş birliği içinde olması gerekir. Bu iş birliğinde hem hekime, hem hastaya düşen görev ve davranışlar vardır. İş birliğinin kurulmasında aktif görev hekimden beklenir ve ilk adım hekim tarafından atılmalıdır. Tedavi için uğraşırken, ilaç, zaman ve para israfı yanında, tedavinin gecikmesi sebebiyle ortaya çıkan olumsuzlukları azaltmak için, hekim-hasta diyalogu sırasında hekimlerden beklenen bazı davranışlar vardır.

HEKİM VE HASTANIN KARŞILAŞMASI

Hekimle ilk karşılaşma hastayı suskunluğa iter. Hastalığı hakkında kötü bir şey duyma kuşkusu ile hekimle ilk karşılaşan hastanın hekimden beklediği, güler yüz, tatlı dildir. Bu davranış, yakınlaşmanın ilk selamıdır ki; Peygamber Efendimiz (s.a.s) bunu sadaka olarak nitelemiştir.

Hastaların kafasında “Hekim nasıl biri, cana yakın mı, ilgi gösterir mi..?’ vb. sorular yüklüdür. Hastalar candan, dostluk havası oluşturan, rahat ve aceleci olmayan hekimlere daha çok yakınlıkduyarlar ve olumlu tepki verirler. Kendilerine ilgi gösteren ve onlarla günlük olaylarla ilgili küçük sohbetler yapan hekimlerden daha çok hoşlanırlar.

FİİLEN YAKINLIK GÖSTERME

İnsanlar birbiri ile karşılaştıkları zaman aralarında samimiyet oluşturmak, sevgi bağlarını kuvvetlendirmek için tokalaşma vb. hareketler yaparlar. Tokalaşma, hastanın sırtını sıvazlama, çocukların başını okşama gibi hareketler hastanın hekime karşı yakınlık duymasını sağlar. Peygamber Efendimiz (s.a.s)’in hasta ziyaretlerinde hastaların sırtını sıvazladığı nakledilmektedir.1a

HEKİMİN HASTAYI DİNLEMESİ

Hastayla sohbet, hastaya moral vermekle birlikte hastanın ve hastalığın geçmişine ait bilgilerin toplanmasını kolaylaştırır. Peygamber Efendimiz (s.a.s) hasta ziyaretlerinde hastayla sohbet eder şikâyetini sorar, sonra ona tedavi şekilleri ve yollarını gösterirdi.2a Bazı hastalıkların aile özelliklerinin bilinmesi, alışkanlıkların tespiti psikososyal yapı, iş ve çalışma şartları... gibi hususlar hastayı dinlemekle öğrenilir. Bu dinleme esnasında hastanın sözü kesilmemeli; hekim cümle bitimlerinde araya girerek sorular sormalı ki, buna aktif dinleme denir. Böylece hastanın hastalıkla ilgili dünyasına girerek teşhise ve tedavi planına yardımcı olacak bilgilere ulaşılmalıdır. Hastayla klinik olarak görüşme, iş birliğine dayanan katılımcı ilişki kurmaya hizmet etmelidir. Gerard ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada hastalara ayrılan toplam 20 dakikalık muayenenin 6 dakikası dinlemeye ayrılmış olduğu halde hastaların %33’ü hekim tarafından önemsenmediğini ve doktorların ilk düşüncelerinin hasta değil, para olduğunu vurgulamışlardır. Yani, hastaya yalnız süre ayırmak kâfi gelmiyor. Samimi olarak hastayla ilgilenmek gerekiyor. İlgilenme sırasında söz ve davranışlar yapmacık olmamalıdır.

HASTAYA ZAMAN AYRILMALIDIR

Bir hastanın, teşhis ve tedavisinin düzenlenmesi için Dünya Sağlık Teşkilatı’nca tavsiye edilen süre en az 20 dakikadır. Bu süre “dinleme + muayene + laboratuar sonuçlarını değerlendirme + reçete verme” dörtlüsüyle tedavi edilen hastalar içindir; müdahale hastaları için sürede sınır yoktur. Yirmi dakikalık zamanın 6 dakikası hastayı dinlemek ve iletişim kurup onun dünyasına girmek için yapılan empatik yaklaşımdır. Geri kalan 14 dakika ise muayene, laboratuar sonuçlarını değerlendirme, reçete yazma, tedavi planının konuşulması ve hastanın eğitimine ayrılır.

HEKİM KİBİRLİ OLMAMALI

Hasta her türlü mahrem duygu ve durumunu hekime açar, bundan dolayı hekimler kendini ulu bir gücün uygulayıcısı olarak görüp kendinde mânevi bir üstünlük görebilir ve kibre kapılabilir. Bu duygu hastaya samimi, hoşgörülü, sevecen yaklaşımla çelişir. Sadece benlik duygusunu tatmin eder, fakat hastada açtığı zararlar büyüktür. Hekim kibirli değil tevazu sahibi, alçak gönüllü, sevgi dolu olmalıdır.

Kibirli insandan herkes kaçar, oysa sevgi ve muhabbeti kabul etmeyecek hasta yoktur.1d Bir hekim her hastalığı tedavi edemeyebilir fakat her hastaya sevgi ve şefkat gösterebilir ki, bu da tevazu ile mümkündür.

Hastalar şu hususlardan mutlu olduklarını ifade etmişlerdir:

*Hekimin hastaya sıcak ve kibar davranması,

*Hastanın muayene, laboratuar, röntgen tahlillerinden edindiği kanaati hastaya açıklaması,

*Hastanın beklenti ve kaygılarını ortaya çıkartacak biçimde yüreklendirici ve empatik bir yaklaşım.

Hekim kibirli olursa hasta-hekim arasındaki münasebet yaptırım gücüne dayanır, hekim dayatması doğar. Tedavide başarı sağlayan hekim hasta iş birliği olmaz. Kibirli ve yaptırımcı hekimler, işlerinin gizli kalmasını tercih ederler, hatasız ve büyük görünmek için açıklarını kapatarak gizlilik perdesini kullanırlar.

HEKİM GÜVEN VERMELİ VE SIR SAKLAMALI

İçinde sakladığı her türlü sırları hekime anlatan hastanın sırrı hekimin içinde kalmalı herkese anlatmamalıdır. Hastanın sırrını saklamak hekime karşı olan güveni artırır. Hasta, hekime emanet edildiği gibi, sırrı da hekime emanettir. Emaneti açığa vurmak münafık sıfatıdır, hekim bu sıfatı üzerinde taşımamalıdır. Hastalığın altında yatan sebepleri anlamak için hastanın iç dünyasına giren hekim, oradan aldıklarını dışarıya anlatmamalıdır.

Hastanın hekime karşı güveni sarsılırsa hasta ile hekim arasında iletişim engeli doğar. Hastanın itimadını sarsacak ve iletişimi engelleyecek diğer bazı davranışlardır şunlardır:

* Hasta konuşurken saate bakmak,

* Kendi kendine mırıldanmak,

* Hastanın sözünü kesmek veya tamamlayarak sonlandırmak,

* Hastayı dinlerken kalkıp dışarı çıkmak,

* Hastanın sorularını duymamazlıktan gelmek,

* Hastayı dinlemiyormuş gibi görünmek,

* Hastaya emir vermek, yönlendirmek, gözdağı vermek,

* Hastaya ahlak dersi vermek,

* Ad takmak, alay etmek,

* Hastayı yargılamak ve suçlamak,

* Hastanın anlattığı konuyu saptırmak,

* Hastayı sınamak,

* Hekim yaptırımlı çözüm getirmek,

* Konuşma sırasında hastanın ilgisini söndüren teknik sözcükler kullanmak.

Eğer hekim hastaya karşı güveni sağlamışsa;

* Hastada olumsuz ve yanlış duygular kaybolur,

* Hekimi dinlemeye daha istekli olur,

* Hekimin teknik becerilerini beğenir,

* Hastaların depresyona girme, birisine muhtaç olma ve çaresiz kalma ihtimali azalır,

* Hastalar daha erken taburcu ya da tedavi olur,

* Hekimini daha seyrek değiştirir ve tekrar hastalanınca aynı hekime gider,

* Hastalar tedaviden daha çabuk sonuç alır,

* Hastaların hekimlere yanlış tedavi sebebiyle dava açmaları azalır,

* Hastaların iyimserlikleri ve yaşama istekleri artar.

HANGİ MODELİ BENİMSEMEMELİ?

Dr. Hawerd hekimin hasta karşısındaki tutumunda 4 model teklif etmiştir. Bugün dünyada bu dört model, hastanelerin ve hekimlerin tercihine göre uygulanmaktadır.

1- Ataerkil Model: Bu modelde herşeye hekim karar verir. Hastaya çok az zaman ayrıldığında bu model tercih edilir. Bu kısıtlı zaman Dünya Sağlık Örgütü’nün tespit ettiği asgari muayene zamanı olan 20 dakikanın çok altındadır. Genelde bu süre 1–6 dakikadır. Türkiye gibi sağlık meselelerini halledememiş, sağlık hizmetini rasyonalize edememiş, sağlık kurumları ve teçhizatı yetersiz olan ülkelerde uygulanan modeldir. Bu modelde hekim çok kısa zaman içerisinde teşhis koyup tedaviye çalışacağından

* Hastaların tedaviyi uygulamadığı, doktor doktor gezdiği,

* Hastanede hasta yığılımının arttığı,

* Hekimlerin bilgi ve kabiliyetlerinden şüpheye düşüldüğü,

* İyileşmenin uzun sürebildiği,

* Yanlış tedavi yapıldı diye davalar açıldığı,

*Yanlış tedavilerin yapıldığı, beraberinde ilaç, zaman ve maddi kayıpların çok olduğu,

* Uygun olmayan tedavi usullerine eğilimin arttığı,

* Sağlık skandallarının çok olduğu,

* Ölüm ve sakatlık nispetinin arttığı,

* Hastanede bekleme stresiyle hastaların hastalıklarının arttığı,

*Hasta sahiplerinde davranış bozukluklarının arttığı, şeklindeki aksaklıkları beraberinde getirecektir.

Dr. Iaing bu modeli şu sözlerle anlatmıştır. “Doktorun gerçekten sizi görmediğini, duygularınızı anlamadığını, kendi bildiğini yaptığını farketmek çok korkunç bir duygu. Görünmez olduğumu düşünmeye başlayacağım.”

2- Bilgilendirici Model: Hekim gerekli bilgileri toplar. Hasta ise tedavi metodunu seçer. Hastanın soru sorma ve tedavinin içinde bulunma hakkı yoktur. Doktor yaptırımını tercih etmek zorundadır. Genellikle yataklı kurumlarda hasta yığılımı fazladır. Operatör ameliyat olacaksın der, hasta da bu metodu bilgilenmeden, sebebini, nasılını, niçinini hiç sormadan kabul eder veya etmek mecburiyetindedir.

3- Açıklayıcı Model: Hekim gerekli bilgileri toplar sonra kanaatini hastaya açıklar. Tedavi metotlarını sunar, metotların tercihini hastaya bırakır. Bir misal verecek olursak, hekim dirsekte Epicondylit denilen hastalığın teşhisini koyar, tedavi tercihlerini sunar:

1°-ilaç+bandaj, iyileşme ihtimali % 10-20,

2°- Lokal kortizon-ı-citanest, iyileşme oranı %70,

3°-Cerrahi müdahale, iyileşme oranı % 100. Bu metotlardan ameliyatla % 100 iyileşme oranı varken, % 70’lik lokal kortizon + analjezik uygulaması ve % 10–20 oranında ilaç + bandajla iyileşme seçimi hastaya bırakılmalıdır.

4- Görüşmeci Model: Bu modelde teşhis ve tedavinin isabetli olabilmesi, hekimin bir öğretmen gibi davranarak hastayı dinleyip karşılıklı katılım modeli oluşturmasına bağlıdır. Bu modelde hastanın ve hekimin müşterek mes’uliyeti vardır. Hastayla iş birliği mecburiyet neticesi değil anlaşarak kurulur. Hastalar kendini sağlık ekibinin bir parçası olarak kabul ederler. İslam’ın meşveret olarak tariflediği, Bernie Siegel’in de doktorlarla hastalar arasında “şifa veren ortaklık” adıyla adlandırdığı iş birliği modeli ile hastadan daha fazla bilgi toplanarak klinik kararların niteliği yükselmektedir.

Bu modelde ayrıca şu faydalar elde edilmiştir:

* Tabipler hastaların gerçek duygularını öğreniyor,

* Hastaların içinde biriktirdiği gerginlik ve korkuları dışarı vurmaları kolaylaşıyor,

* Hastalar hekimine daha çok güveniyor,

* Hastalar her türlü soruyu sorabiliyor (teşhis ve tedavi ücretlerini, tedavi sırasında çekeceği sıkıntıları, oluşabilecek komplikasyonları... vb.),

* Hastayla diğer sağlık personeli arasında olumsuz davranış ve sözler azalıyor,

*Hastanın istekleri belirlendiği için hekim ve sağlık personeli daha iyi donatılıyor. Hastalara yardım ve ulaşmada daha etkili olunuyor,

* Hekim tavsiyelerini dinleyen hasta sayısı artıyor,

* Hekime gitmekten memnun olan hasta sayısı artıyor,

* Tedavide başarı nispeti yükseliyor.

Görüşmeci model (hasta-hekim iş birliği)’de insanların kendi hayatları ile ilgili kararlara katılım şansı tanımak, onların kendilerini daha iyi hissetmelerini sağlar. Zaman olarak en az 20 dakikasını alan, en fazla da müdahale süresinin bitimine kadar kolay sınırsız süredir. İnsana verilen değer insana gösterilen ilgi ile ölçülür. Bundan dolayı bu model en iyi modeldir.

HASTAYA BİLGİ VERMEDE NEZAKET

Hastaya kapalı veya sivri sorular sormaktan kaçınmak lazımdır. Mesela meme kanseri olan bir hastaya:

- Hanımefendi ameliyat olursanız, kocanızın bu çirkin görünüşe ne diyeceğini biliyor musunuz? Kocanızda ne gibi tesirleri görülür? vb... gibi sivri sorular, çözümü güçleştirir, hastayı depresyona sokar, hatta intihara kadar sürükleyebilir. Doktor hastayı muayene etmek istediği zaman sebeplerini açıklayarak muayene etmelidir. “Solunum sıkıntınızı anlamak için akciğerinizi dinlemem lâzım”.. gibi

Muayeneden sonra koyduğu teşhisi hastayla paylaşır, gerekirse testler ister. Testleri isteme sebeplerini ve test sonuçlarını hastaya izah eder.

HASTAYA GÖRE ÇÖZÜM ÜRETME

Alternatif çözümler üretmek ve sunmak hekime aittir. Hastalığın istirahatle mi, ilaçla mı, ameliyatla mı iyileşeceği, iyileşme ihtimalleri, iyileşme süresinin ne kadar olacağı ve tedavinin ekonomik boyutu anlatılır. Ayrıca hastalığa tesir eden egzersiz, beslenme, stres, uyku alışkanlığı, çalışma saatleri ve ağırlığı... vb. gibi sebepler belirlenir ve hastayla birlikte ortak çözümler üretilir. Çözümler birden fazlaysa, mutlaka hastanın katılımı istenir.

Kim, neyi, ne zaman yapacak hekim hangi gün kontrola çağıracak, pansuman ne zaman yapılacak, dikişler ne zaman alınacak, hasta ilacı nasıl ve hangi miktarda içecek, süresi nasıl olacak istirahatı nasıl yapacak, perhizde nelere dikkat edecek.. vb. gibi hasta ve hekime uygulamada düşen görevler tespit edilir, hasta şifa buluncaya kadar uygulanır.

Müdahalenin problemi çözüp çözmediği kontrollerde hasta-hekim iş birliği ile belirlenir. Çözümün sorunu çözüp çözmediği eğer varsa testlerle yoksa hasta-hekim iş birliği ile karar verilir. Çözmemişse alternatif yollar ortaya konulup iş birliği içinde tekrar uygulamaya geçilir.

HEKİM HASTAYA MORAL VERMELİ

Hastanın moralinin iyi olması hastalığın iyileşmesine yardım eder. Hastalıklarından dolayı üzülen ve depresyona giren hastalarda, böbrek üstü bezinden kortizol salınımı sonucu immün sistemi baskılar ve hastalıklara karşı vücudun direncini kırar. Peygamber Efendimiz (s.a.s) “Hastaya ümit veriniz” derken ne kadar isabetli buyurmuşlardır.2a

Her hastalığın uzak ihtimal de olsa kötü yanları vardır. Milyonda bir uzak ihtimalle çıkabilecek komplikasyonları hastaya anlatıp tedavi yaptırımına zorlamak ve onda kötü hastalık korkusu uyandırmak, hasta insanı daha da hasta eder. Mesela, Osteoknodrom denilen iyi huylu kemik tümörünün kanserleşme oranı bir milyonda yedi (7/1 000 000) oranındadır. Hastaya “hemen ameliyat olmazsan kanser olup ölürsün” gibi moral bozucu, tehditvâri, yaptırımcı tedavi, hastanın moralini daha çok bozar. Hekim hastayla karşılaşıp tedavi bitimine kadar gerek davranışlarıyla gerek konuşmalarıyla hastanın moralini bozmamalıdır.

HEKİM SEÇME HÜRRİYETİ

Hekim seçme hürriyeti hastalar tarafından oluşacak yaptırım gücüdür. Hekimi yukarıda sayılan özellikleri kazanmaya yönlendirir. Doktorlar, vicdanlı ve bilgili olmanın yanında maharetli de olmalıdırlar. Çünkü insan hayatının emanetçileridirler. Bundan dolayıdır ki Peygamber Efendimiz (s.a.s) zamanında bir hastayı tedavi için çağrılan iki kişiye “Hanginiz tıpta maharet!isiniz?”diye sormuştur. Buradan şu netice de çıkmaktadır. Hekimin bilgi ve becerisini sosyal yapısını değerlendirecek bir mekanizmanın olması gereklidir.2b

HEKİMLER HASTAYA VERDİĞİ ZARARI ÖDEMELİ

Komplikasyon, hekim müdahaleyi hatasız da yapsa ortaya çıkabilen istenmeyen durumdur. Mesela; ameliyattan sonra güçlü antibiyotikler verilmesine rağmen ortaya çıkan enfeksiyonlardır. Hata ise hekimin bilgisizliğinden, maharetsizliğinden kaynaklanan istenmeyen durumdur. Karında bez unutma, damar ve sinir kesilen.., vb. gibi örneklerdir. Bu iki durum birbirinden farklıdır. Peygamber Efendimiz (s.a.s) “Daha önce tabipler yaptığı bilinmeyen bir kimse tabiplik yaparsa açtığı zararları ödemelidir.” buyurmuşlardı.2.c Tazminatın oluşu hekimi daha bilgili ve daha dikkatli olmaya zorlar. Yenilikleri takip eder, kendini geliştirip, yetiştirir. Tazminatın yaptırım gücü vardır.2.b

Hekim-hasta iş birliği sırasında hekimden memnun olan hastaların ameliyatlarında hekim hataları olduğu halde tazminat açmadıkları görülmüştür.

HEKİM ANLAŞILIR DİL KULLANMALI

Tedaviyi iyi anlayamadığı için ilacı uygun dozda ve zamanında kullanmayıp tedavi olamayan çok hasta vardır. Hastalığını yanlış anlayıp psikolojik bozukluklara giren hastalara kliniklerde rastlanmaktadır. Hekim hastanın sosyal ve kültürel yapısı ne olursa olsun hastanın anladığı dilden konuşmalıdır. Hekimlerin Efendimiz (s.a.s}’in tane tane gerekirse tekrarlı anlatma şeklini örnek almaları gereklidir. Hastalar, tıp dünyasının ve tıp literatürünün yabancılarıdır. Onlara tıp diliyle ve teknik terimlerle konuşursak hiçbir şey anlamazlar. Hekimler hastanın anlayacağı dili bilmelidirler.5.b

Dr. Thomas Gordon ve W. Sterling Edwardsın 1950’lerden bu tarafa hasta-hekim iş birliğine ait çalışmaları değerlendirerek ortaya koymuş oldukları hükümler ve vardıkları nokta Efendimiz (s.a.s)’in buyurduklarına yaklaşmaktadır. Bizlere düşen ise, Peygamber Efendimiz (s.a.s)’den bize miras birer elmas değerindeki tavsiyelerini yaşamak ve yaşatmaya çalışmak olmalıdır.

Kaynaklar

1. Riyazu’s-Salihin, Diyanet Yayınları Cilt -2

a- Güler yüz, Cilt. 2.s: 257, 110,116

b- Tokalaşmak, Cilt. 2 s:257

c- Kibir. Cilt. 2 s: 44, 45, 48, 54

d- Mütevazi, merhametli, yumuşak huyluluk, nezaket, yavaşlılık

e- Sevecen geçimli hâlim, iş bitiren Cilt. 2 s.58

f- Sır, Cilt. 2 s.98, 103

g- Ahlâk ve güven, Cilt 2 s. 51,53

h- Hekim yetiştirilmesi, Cilt. 2 s: 53 Hastaya sohbet, Cilt. 2 s: 109

2- Sağlık öğütleri; İbn-i Kayyum el Cevziye, Çeviren: Yusuf Ertuğrul, İ. Neşriyat Yayınları KONYA

a. Hastayla sohbet, Tokalaşmak, moral s. 137

b. Bilgi ve maharet, Araştırma, buluş s. 157

c. Tazminat s:161

3. Hasta-hekim iş birliği, Gordon T., Edward S. W. Mart 1997 Sistem Yayıncılık A. Ş İSTANBUL

4. Tıbb-ı Nebevi Karabulut, A. R. Tedavi hk. Cilt, 2 s:661 Sistem Ofset

5. Sahih-i Buhari

a. Cilt 14 s. 12 (emek karşılığı hk, hadis)

b. Cilt 8 143- 145 (Efendimizi anlatım