Şişmanlık ve Hastalığa Davetiye

Dr. Mehmet Cihanoğlu

Aşırı yağ dokusu kütlesi olarak tanımlanan şişmanlık, ideal veya arzu edilen vücut ağırlığının % 20 veya daha fazla arttığı bir durumdur. Vücuttaki yağ dokusu miktarını hesaplamak için dansitometre (su altında tartma), toplam vücut suyu tayini, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme gibi direkt yöntemler olmakla birlikte, pratikte daha çok indirekt metotlar ve bunlardan da en sık ağırlık (kg) / boy' (m) olarak ifade edilen vücut kitle indeksi (VKİ) kullanılmaktadır. VKİ'ye göre şişmanlığın sınıflandırılması Tablo I de gösterilmiştir. Görüldüğü gibi VKİ'nin 25 olması normalin üst sınırıdır. 25-30 arası değerler fazla kilo olarak, 30'un üzerindeki değerler de şişmanlık olarak tanımlanır.

Şişmanlığa ait şeker hastalığı, hipertansiyon ve hiperlipidemi (kanda yağların artması) gibi önemli komplikasyonların çoğu, alt taraf (bacaklar ve kalçalar) vücut yağı veya karın deri altı yağından çok, karın içindeki yağ miktarı ile ilişkilidir. Bu durum bel çevresi / kalça çevresi oranı (> 0.72 ise anormaldir) ile veya daha doğru olarak bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans ile ölçülebilir.

Ülkemizdeki şişmanlık sıklığını tespit eden kapsamlı bir çalışma yapılmamıştır. ABD'de erkeklerin % 4-14"ü, kadınların ise % 10-24'ü şişmandır. Şişmanlık sıklığı özellikle 45-65 yaşlan arasında daha fazladır (% 49). Çocukluktan itibaren şişman olan veya herhangi bir yaşta ciddi olarak şişmanlayan kişilerin yağ hücreleri şişman olmayan kişilere göre hem daha büyük ve hem de daha fazla sayıdadır. Yağ dokusu hücrelerindeki çoğalmanın sebebi bilinmiyor.

ŞİŞMANLIĞIN OLUŞUM MEKANİZMASI VE SEBEPLERİ

a) Enerji dengesi ve gıda alım düzeninde bozulma: Vücutta enerji dengesinin düzenleyicisi olarak iki temel olay vardır. Besin alımı ve enerji sarfiyatı. Enerji dengesindeki bu iki faktörün her birisindeki anormallik (meselâ, sarfiyatın üzerinde kronik aşın gıda alımı) vücutta yağ birikimine yol açar ve şişmanlık oluşur. Besin alımının düzenlenmesinden sorumlu mekanizmalar komplekstir ve tam olarak anlaşılamamıştır. İştah beyinde hipotalamusta birbirinden ayn iki merkez tarafından kontrol edilir: Ön dış yan çekirdekteki açlık (yeme) merkezi ve ön iç yan çekirdekteki tokluk merkezi. Beyin korteksi (kabuğu), açlık merkezinden aldığı sinyaller ile yeme arzusunu uyarır. Tokluk merkezi ise açlık merkezine inhibitör (durdurucu) impulslar göndererek bu olayı düzenler. (Şekil I) Deneysel olarak lâboratuar hayvanlarının da açlık merkezinin tahribi iştahı azaltır, tokluk merkezinin tahribi ise aşırı yemeye ve şişmanlığa sebep olur. Tokluk merkezi yemek sonrası kanda artan glikoz ve insülin seviyeleri ile aktive olur. Ayrıca psikolojik, sosyal ve genetik faktörler de yiyecek alımını etkiler. Şişman kişiler zaman, sosyal durum, gıdanın kokusu ve tadı gibi dış sinyallere normal ağırlıktaki kişilere göre şiddetli cevap verirler.

Aşırı yeme şişmanlığın yaygın ve en çok bilinen bir sebebi olmasına rağmen fizik aktivite azlığı gibi diğer faktörler de bu olayı hızlandırabilir. Günlük kalori ihtiyacı normal bir kişide 2.732 kcal / kg'dır. Bu rakamlar aktif kişilerde biraz daha yüksek, sedanter (sakin) hayat yaşayanlarda biraz daha düşük olabilir. Şişman kişiler daha az aktif olmaya eğilimlidir. Dolayısıyla, bu durum şişmanlığın devamına yardım eder.

b) Genetik (kalıtsal) faktörler: Şişmanlık bazı ailelerde sık görülür. Aile bireylerinde bazal enerji sarfiyatı artmıştır ve aşırı yemeye cevap olarak enerji sarfiyatında artma vardır. Şişmanlık bazı kalıtsal hastalıklarla birlikte de sık görülür. Bununla birlikte çevresel ve genetik etkiler arasında ayırım yapmak zordur. Keza hiçbir vakada sorumlu bir gen tespit edilememiştir.

ŞİŞMANLIĞIN SEBEP OLDUĞU HASTALIKLAR

Şişmanlığın psikolojik, davranışsal ve tıbbî sonuçlan vardır. Şişmanlığın tıbbî komplikasyonları, özellikle karın içi yağ birikimi ile ilgilidir. 25-34 yaşları arasındaki şişmanlarda kalp-damar hastalıklarından ölüm hızı 12 kat artar. Ağırlığın azalmasıyla birlikte şişmanlığa bağlı komplikasyonlar düzelir.

a) Tip II (insiitine bağımlı olmayan) şeker hastalığı: Şişmanlık, tip II şeker hastalığı için çok önemli bir risk faktörüdür. Bu hastaların % 80'i şişmandır. Şişmanlardaki şeker hastalığından sorumlu faktör insülin direncidir. Karaciğer, kas ve yağ dokusu dahil kan glikoz seviyesinin düzenlenmesinden sorumlu organlarda insülin etkisine karşı bir direnç söz konusudur. Ayrıca çeşitli dokularda insülin reseptörleri sayısında azalma gözlenmiştir.

b) Kalp-damar hastalıkları: Yapılan çalışmalarda şişmanlığın kalp-damar hastalığına yakalanma ve buna bağlı ölüm oranında artmaya sebep olduğu gösterilmiştir. Şişmanlık; hipertansiyon, sigara, kanda kolesterol yüksekliği ve şeker hastalığı gibi diğer atcrosklerotik (damar sertliği oluşturucu) risk faktörlerinden bağımsız olarak etki gösterir. Şişman kişilerde kan hacmi, kalp işi ve yükü, kalbin kitlesi artar. Şişmanlık ayrıca kanda yağ birikimi ile birlikte gider. Kilo kaybı ile bu değişiklikler normale döner. Şişmanlık aynı zamanda hipertansiyona da yol açar. Sempatik sinir sistemi aktivitesi artmıştır. Tuza karşı hassasiyet vardır. Normal kiloya inmekle bu bulgular kaybolur. Bir diğer önemli durum da şişmanlarda ani ölüm sıklığının artmasıdır.

c) Akciğer hastalığı: Şişmanlarda ciddi olabilen solunum fonksiyon anormallikleri görülebilir. Metabolizma hızındaki artma oksijen sarfiyatını ve karbondioksit yapımını artırır. Dakikadaki solunum sayısı ve hacmi artar. Göğüs duvarının esnekliği azalır, solunum işi artar. Kanda oksijenin düşmesi ve karbondioksitin birikmesiyle uykuya meyil, hattâ solunum durması görülebilir. Solunum yetersizliği gelişebilir. Ayrıca şişmanlarda akciğer damarlarının tıkanması ölüme yol açabilir.

d) Safra taşları: Şişmanlarda safra salgısı ve safradaki kolesterol artar. Safra taşları sık görülür.

e) Hormonal sorunlar: Şişman erkeklerde kadınlık hormonu olan östrojen artar. Erkeklik hormonu olan testesteron ise azalır. Dolayısıyla erkeklerde meme büyümesi oluşabilir. Şişman kadınlarda ise kanda hem östrojen ve hem de testesteron artar. Âdet düzensizliği veya âdet görememe oluşabilir. İlâveten âdetten kesilmiş şişman kadınlarda artan östrojen hormonu rahim kanseri sıklığını artırabilir.

f) Mantar ve cilt enfeksiyonları: Diğer sıklıkla görülen komplikasyon1ardır.

TEDAVİ

a) Davranışın düzenlenmesi: Anormal yeme gibi davranış şekilleri düzeltilmelidir. Daha önceden de belirtildiği gibi şişman kişiler tat, koku. çekici gıda, bol gıda ve alınan gıdanın kolaylığı gibi dış uyaranlara karşı aşırı cevap verirler. Kilo azaltmak için; yemek yeme süresi, gıdanın alım yeri (lokanta, yemek masası, açık buzdolabı önünde ayakta yeme, tatlı kavanozundan atıştırma), eş zamanlı ilâve aktiviteler (tv seyrederken, okurken yeme), emosyonel duruma cevap olarak yeme, misafirlikte yeme, yiyeceklerin çeşit ve miktarı düzenlenmelidir. Davranış düzenlenmesi ile İlgili çalışmalar hastaların çoğunun yeni davranış şekilleri kazanarak uzun süreli kilo azaltabileceklerini gösterdi.

h) Orta derecede kalori kısıtlaması: Şişman kişilerin % 90'ında görüldüğü gibi ideal vücut ağırlığının % 20-40 arttığı kişilerde en iyi yaklaşımdır. Başarı oram (ağırlık azalmasından sonra ağırlığın devamı) % 20-30'dur. İMH ve aktivite seviyesini yansıtan kalori ihtiyacı hesaplanır. Önerilen kalori ihtiyacı erkekler için 900 + 10 x ağırlık (kg), kadınlar için 800 + 7 x ağırlık (kg)'dır. Bu rakam aktivite faktörü ile çarpılır (düşük derecede aktivite için 1,2, orta derecede aktivite için 1,4 ve yüksek aktivite için 1,6). Bu diyet yönteminde amaç enerji ihtiyacının altında, fakat 800 kcal / gün'ün üstünde kalori sağlamaktır. Diyette protein, vitamin ve mineraller ağırlıktadır.

c) Çok düşük kalorili diyet: Günde 800 kcal'den daha azdır. Dengesiz ve risklidir. Sadece tedaviye cevapsız orta derecede şişmanlık vakalarında kullanılır. Kalp-damar hastalığı, kalpte ritm düzensizlikleri, karaciğer ve böbrek hastalığı, ciddi başka bir hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır. Tedavi 3 aydan daha uzun sürdürülmez. Diyette protein 0,8 g / kg / gün, 50 g karbonhidrat ve 10 gesansiyel yağ asitleri vardır.

d) Egzersiz: Kilo vermek için egzersiz mutlaka gereklidir. Ayrıca, günde en az 30 dakika süreyle yapılan hızlı yürüyüş kanda HDL kolesterol isimli, kolesterolü damardan karaciğere taşıyan, yararlı kolesterolü de artıracağından ısrarla önerilmektedir.

e) ilaçlar: İştah kesici ve metabolizmayı hızlandırıp kilo azalmasına sebep olan ilaçların kullanımı; altta yatan bozukluğu tedavi etmemeleri, yan etkileri (bağımlılık, ilaç suistimali, kalp üzerine zararlı etkiler gibi) ve azaltılan kilonun sürdürülmesindeki yetersizlik sebebiyle günümüzde çok az bir kullanıma sahiptir.

f) Cerrahî tedavi: En az 50 kg fazlası olan, diğer tedavilere cevabın alınamadığı şişmanlarda mide ve bağırsağın bir kısmının çıkarılması şeklinde, ancak deneyimli özel merkezlerde yapılabilen bu tedavi yöntemi ciddi ve Öldürücü yan etkileri sebebiyle günümüzde kabul görmemiştir.

SONUÇ

Şişmanlık özellikle bir yeme bozukluğudur. Bu hastalığın etkili ve uzun süreli tedavisi için aşırı yeme sebeplerini ortaya çıkarmak gerekir. Şişmanlardaki en büyük problem bu hastaların kilo kaybettikten sonra eski ağırlıklarını yeniden kazanmalarıdır. Kilo kaybını devam ettirecek etkili bir yol tedavinin temelini oluşturacaktır. Hâlen yeme davranışının düzenlenmesi (özellikle aşırı yemenin) profesyonel ve enerjik olarak uygulandığında tedavide en iyi yöntemdir. Bu önemli konuyu İbni Sina'nın sözleriyle bitirmek istiyorum:

" İlm-i tıbbı iki satırla topluyorum. Sözün güzelliği kısalığındadır. Yediğin vakit az ye. Yedikten sonra dört-beş saat kadar yeme. Şifa hazımdadır. Yani, kolayca hazmedeceğin miktarı ye. Nefse ve mideye en ağır ve yorucu hâl, yemek yemek üstüne (acıkmadan) yemektir."

KAYNAKLAR

- Jiffrey S. Flier. Obexity. in Josfin's Diabetes Mellitus. C.Ronald Kahn. Gordon C. Weir, 13 th edition. Awaverly Company 1994; 351362

- Mara Lorenzi. Diabetes Mellius. in Handbook of Clinical Endocrinology,Fitzgerald PA. A Lange Medical book. 2 nd Edition 1992; 508512.

- T. Kabalak. Ohesite. Lndokrinoloji til Kitabı. T. Kabalak, C. Yılmaz. M. Tüzün. Ege Universitesi Basımevi 1995: Bornova İzmir. Sayfa 559564.

- Jm. Olefsky. Obesity. In Harrison's Principles of Internal Medicine. Wilson JD. Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Martin JB, Fauci AS. Rool RK. Twelfth Edition McGRAWHILL. Inc. 1991: I: 411417.

- B.S.N. Lem'alar. Envar Neşriyat, 1988, Sayfa 147, İstanbul.